Anwendung der kanadischen Modell-Triplette und der COAST-Methode in der ergotherapeutischen Praxis - Teil 2

In diesem Teil der Artikel-Reihe werde ich alle in den vorherigen Artikeln besprochenen Elemente: CMOP-E, CPPF, COPM, CMCE und Zielformulierung nach der COAST-Methode verknüpfen und anhand eines Fallbeispiels entfalten. Ich habe mich dazu entschieden die Beschreibung des Therapieverlaufs nach dem CPPF zu strukturieren - in diesem Blogbeitrag gehen wir die Action Points 5 bis 8 gemeinsam durch.

Action Point 5: Plan umsetzen

Im vorherigen Artikel haben wir mit Hilfe des COPM herausgefunden, was meinem Klienten Herr Mensch in seinem Alltag die größten Schwierigkeiten bereitet: nämlich das Aufstehen vom Boden. In einem nächsten Schritt habe ich dir gezeigt, wie ich mit Herrn Mensch gemeinsam ein Ziel nach der COAST-Methode formuliert habe:

• C (Client): mein Klient Herr Mensch
• O (Occupation): aufstehen von Boden
• A (assist level): ohne Unterstützung von Angehörigen oder Möbelstücken
• S (specific circumstances): nach einem Sturz (auch ein Sturz im freien)
• T (timeframe): nach vier Wochen Therapie die erste Überprüfung.

Aufbauend auf diesem Ziel habe ich mit Herrn Mensch schon einen groben Plan gefasst, wie wir dieses Ziel erreichen können: wir wollen uns das Aufstehen vom Boden gemeinsam ganz genau anschauen und überlegen, welche Abläufe wir so verändern können, dass es zu seiner Zufriedenheit funktioniert. Nun kommt die alles entscheidende Frage:

 💡 Wie gehe ich nun eigentlich vor?

Bevor ich dir das erkläre, möchte ich erst noch ein paar wichtige Gedanken mit dir teilen. Einige dieser Gedanken sind nicht neu, sondern schon ein paar Mal auf meinem Blog aufgetaucht - aber da es eben WICHTIGE Gedanken sind, möchte ich sie nochmal aufgreifen.

Ein paar Gedanken vorab

• Ich muss als Therapeut*in nicht schon bei der Planung den Weg zum Ziel wissen.
• Es gibt kein “falsch” bei der Umsetzung des Plans, solange die Klient*innen mit der Strategie zufrieden sind.
• Es kommt darauf an, dass der Klient mit der Lösung zufrieden ist.

Wenn ich mit solchen Weisheiten um mich werfe, bekomme ich meistens die Frage gestellt, warum um alles in der Welt man dann aber eine dreijährige Ausbildung zur Ergotherapeutin macht. Und wie es in meinem Fall den sein kann, dass ich sogar noch studiere, aber trotzdem nicht aus dem FF die perfekte Lösung für das jeweilige Problem meines*r Klienten*in weiß. Die Antwort ist einfach, aber auch unbequem: Ich kann es nicht wissen. Selbst nach dreijähriger Ausbildung und mitten im Studium nicht, weil wir alle kein Buch ausgeteilt bekommen haben, dass die Lösung für alle großen und kleinen Probleme der Menschheit enthält. Denn sind wir mal ehrlich, wenn es so ein Buch gäbe, wäre das bestimmt schon nach außen durchgesickert und unseren Beruf gäbe es nicht mehr.

Das Problem meines Klienten Herrn Mensch ist hierbei ein Sonderfall, denn natürlich ist jedem klar, wie das Aufstehen vom Boden am besten zu funktionieren hat: von der Bauchlage in die Rückenlage rollen, dann eine Rolle rückwärst gefolgt von einem einfachen Vorwärtssalto. Ganz einfach. Nur kommt Herr Mensch mit dieser Strategie leider nicht gut klar, wie ich später erklären werde, haben wir zusammen eine andere Strategie entwickelt, mit der er trotzdem vom Boden aufstehen konnte. Und genau hier ist nochmal ein wichtiger “Knackpunkt”, dem du dir bewusst sein solltest: Du kannst nicht schon bei der Planung den genauen Weg zum Ziel kennen! Es ist natürlich in Ordnung eine grobe Idee zu haben, aber trotzdem musst du so flexibel sein, und deine Idee fallen lassen, wenn es für dein*e Klient*in nicht die richtige war. Es gibt in den aller meisten Fällen nämlich nicht nur einen richtigen Weg, um eine Betätigung auszuführen.

Wenn ich mit meinem*r Klienten*in ein aussagekräftiges Ziel festgelegt habe, dann kann ich mir den Luxus erlauben statt in “richtig” und “falsch” in “zielführend” und “weniger zielführend” zu denken. So kann es nämlich schnell “zielführend” werden, wenn der*die Klient*in von der anfangs besprochenen Strategie abweicht. Wenn Herr Mensch also, statt die Rolle rückwärts beispielsweise in den Kniestand geht, um so aufzustehen, dann ist das nicht “falsch”, weil es nicht die zuvor besprochene Strategie ist, sondern sogar ziemlich “zielführend”, weil Herr Mensch den Bewegungsablauf so abgewandelt hat, dass er ihn ausführen konnte. Diese neue Ordnung hat mir mein Arbeiten sehr erleichtert, weil sie mir viel Klarheit bietet und den Klient*innen einfach zu erklären ist.

Ich persönlich finde es auch immens wichtig, meinen Klient*innen zu vermitteln. Die Kategorien “zielführend” und “nicht zielführend” bieten nämlich auch den Vorteil, dass der Therapieprozess für meine*n Klienten*in viel transparenter wird. Meine Klient*innen kennen ja das gemeinsam entwickelte Ziel, sie wissen, warum es ihnen wichtig ist und wann sie mit der Ausführung zufrieden sind.

Die Intervention

Wie sah nun die eigentliche Intervention aus? Zuallererst habe ich Herrn Mensch darum gebeten, als Experiment einmal zu versuchen vom Boden aufzustehen, ohne sich festzuhalten. So habe ich einen Eindruck davon bekommen, wie es eigentlich funktioniert. Herr Mensch hat sich dafür auf den Boden begeben, von seiner sitzenden Position aus ist er in den 4-Füßler-Stand gekommen und hat versucht sich von dort aus hochzustemmen. Das Experiment war nicht erfolgreich, Herr Mensch konnte auf diese Art und Weise nicht vom Boden aufstehen. Ich konnte aber eine kleine Performanzanalyse machen und mit meinem Klienten über das Experiment sprechen (CMCE-Skill Specialize). Bei der Performanzanalyse ist mir zum einen aufgefallen, dass Herr Mensch sich etwas unsanft auf den Boden fallen gelassen hat. Auf dem Boden selbst kam er aber recht gut klar und es schien ihm nicht schwer zu fallen in den 4-Füßler-Stand zu kommen. Es war jedoch aufgrund von der Position seines Körperschwerpunktes nicht möglich vom 4-Füßler-Stand direkt aufzustehen. Herr Mensch berichtete, dass das Experiment für ihn sehr anstrengend war, und er kein sicheres Gefühl dabei hatte sich aus dem 4-Füßler-Stand hochzudrücken.

Du hast bestimmt beim Lesen bis jetzt gut aufgepasst und bestimmt ist dir aufgefallen, dass das Ziel auch beinhaltet, dass Herr Mensch nach einem Sturz wieder aufstehen kann. Bei einem Gespräch haben wir herausgefunden, dass Herr Mensch nicht häufig stürzt, aber wenn doch, er in Bauchlage oder Rückenlage landet. Das Aufstehen nach dem Sturz war aber nicht seine einzige Motivation, sondern er wollte gerne auch die Sicherheit haben, auf jeden Fall vom Boden wieder aufstehen zu können, ohne zu einem passenden Möbelstück zu krabbeln oder seine Angehörigen um Hilfe bitten zu müssen. Für Herrn Mensch war es also dringlicher, aus einer “bewussten” Position vom Boden aufstehen zu können als aus jeder möglichen liegenden Ausgangsposition und an diese Priorisierung habe ich auch die Intervention angepasst. Ich habe außerdem mit Herrn Mensch noch eine weitere Absprache getroffen: wir klammern bewusst die Art und Weise aus, WIE er auf den Boden gelangt aus, denn er sah darin kein relevantes Betätigungsproblem (CMCE-Skills Collaborate und Adapt und Engage).

In einem nächsten Schritt haben wir beschlossen, das “Aufstehen vom Boden, ohne Unterstützung” als einen Ablauf aus verschiedenen Aktivitäten und Bewegungen zu betrachten. Wir haben den Gesamt-Bewegungsablauf “sequenziert”, also ihn in Teilschritte zerlegt: 4-Füßler-Stand und in den Stand hochdrücken. Jetzt haben wir uns die beiden Teilschritte näher angesehen, dabei konnte ich Herrn Mensch deutlich machen, dass es physikalisch gesehen äußerst schwierig ist, direkt aus dem 4-Füßler-Stand ins Stehen zu gelangen, weil der Körper mit sehr viel Schwung auf einmal von der horizontalen Position (4-Füßler-Stand) in die vertikale Position (Stand) kommen muss (CMCE-Skill Coach). Wir haben entschieden, dass wir einen Zwischenschritt einbauen müssen, als Übergang zwischen den beiden extremen Positionen. Um genauer herauszufinden, wie der Zwischenschritt aussieht, haben wir verschiedene Möglichkeiten überlegt, um vom 4-Füßler-Stand aufzustehen und diese auszuprobieren. Es erwies sich als beste Möglichkeit nach dem 4-Füßler-Stand in die Hocke zu kommen und von dort aus aufzustehen (CMCE-Skill Adapt und Collaborate).

Natürlich hat das Aufstehen vom Boden noch immer nicht geklappt, ich habe bis jetzt mit Herrn Mensch ja nur Überlegungen angestellt, aber noch nicht viel praktisch getan. Wir haben uns also als nächstes angesehen, wie wir die drei Teilschritte verändern können, um deren Ausführung zu verbessern. Dafür haben wir ein paar Aufsteh-Experimente gemacht, und diese mit dem Smartphone von Herr Mensch gefilmt. Dabei konnten wir einige Faktoren herausarbeiten, die Herrn Mensch das Aufstehen vom Boden erleichtert haben:

• Bodenkontakt mit Ferse suchen
• Körperschwerpunkt beim Hocken nach hinten unten verlagern, nicht sehr nach vorne
• mit Händen an den Beinen aufstützen beim Aufstehen
• Rumpf stabilisieren und trotzdem atmen
• vom 4-Füßler Stand in die Hocke gerade nach hinten schieben, nicht schräg werden
• größere Unterstützungsfläche schaffen durch breite Fußstellung
• Beim Aufstehen Blick nach vorne richten, nicht nach unten
• vorher Dehnen

Um diese Faktoren gut in den Handlungsablauf “Aufstehen vom Boden” einzuflechten, habe ich den “PDCA-Zyklus” (Plan, do, check, act) verwendet (CMCE-Skills Coach und Specialize). Ich habe Herrn Mensch die Vorgehensweise nicht genau erklärt, sondern ihn durch die einzelnen Schritte geleitet: Nach einem ersten gefilmten Experiment habe ich mit Herrn Mensch gemeinsam analysiert, welche Punkte an der Ausführung wir verbesserungswürdig finden und durch welchen oben beschriebenen Faktor das verändert werden könnte. Anfangs habe ich Herrn Mensch geraten, sich immer nur auf eine Veränderung zu konzentrieren und ihn dazu angeleitet sich den Ablauf mit der Veränderung so genau wie möglich vorzustellen (plan). Dann hat er in einem weiteren Experiment versucht vom Boden auszustehen (do) und wir haben besprochen, wie Herr Mensch und ich das Experiment einordnen würden (check) und worauf er beim nächsten Experiment achten will.

Action Point 6: Überwachen/Verändern

Als wir uns nach 4 Wochen das erste Mal zusammengesetzt haben, stecken wir noch mitten im oben beschriebenen Therapieprozess. Obwohl war das Ziel noch nicht erreicht hatten, war es sinnvoll zu reflektieren, ob auch mein Klient das Gefühl hatte auf dem richtigen Weg zu sein.

Je mehr Zeit verging, desto häufiger klappte das Aufstehen vom Boden und desto genauer konnte Herr Mensch jeden Ablauf einschätzen und ausdrücken, was ihn noch nicht zufriedenstellte. Auf seinen Wunsch bewertete er die einzelnen Versuche vom Boden auszustehen nicht mehr nur nach seiner Zufriedenheit, sondern auch nach den Gesichtspunkten “Sicherheit” und “Anstrengung” (CMCE-Skills Engage und Collaborate). Nach einigen Monaten klappte das Aufstehen vom Boden so gut wie jedes Mal, wenn Herr Mensch es versuchte, also beschlossen wir mehr Ausgangspositionen (Bauchlage, Rückenlage, Seitlage) in die Therapie einzubauen, um seinem Ziel-Kriterium “Aufstehen vom Boden auch nach einem Sturz” gerecht zu werden (CMCE-Skill Adapt).

Action Point 7: Ergebnis bewerten

Wie du dir sicherlich schon gedacht hast, war es ein relativ langer Weg, bis wir das Ziel von Herrn Mensch erreicht hatten - wir haben über sechs Monate daran gearbeitet. Wir haben uns in regelmäßigen Abständen zusammengesetzt und jedes Mal verglichen, wie zufrieden Herr Mensch bei der letzten Etappen-Besprechung mit seinem Fortschritt war. Und zum Schluss war ER es, der mit dem erreichten Ergebnis so zufrieden war, dass wir unseren Fokus auf ein nächstes Ziel gelegt haben. Trotz dieser langen Zeit, die wir immer am selben Ziel gearbeitet haben, war Herr Mensch immer motiviert und engagiert bei der Sache, denn es war ganz klar das Ziel meines Klienten, und er wollte es unbedingt erreichen (CMCE-Skills Collaborate und Engage).

Action Point 8: beenden/abschließen

Die Intervention mit Herrn Mensch war nach der Erreichung seines Ziels vom Boden ohne die Unterstützung durch Angehörige oder Möbelstücke nicht zu Ende, sondern wir formulierten ein neues Ziel, zu einem Betätigungsanliegen, welches ihn schon eine Weile beschäftigt hat: Pfützen übersteigen zu könne, ohne sein Gleichgewicht zu verlieren, und ohne nasse Füße zu bekommen.

Jetzt hast du einen Eindruck davon bekommen, wie ich die Intervention mit Herrn Mensch aufgebaut habe und wie ich dafür methodisches Handeln eingesetzt habe. Natürlich ist meine Lösung nicht die Musterlösung für jedes Betätigungsanliegen und für alle Klient*innen und besonders nicht für jeden Therapeut*in, aber vielleicht kannst du dich daran orientieren und deinen eigenen Weg finden.